Nom :

Prénom :

Affectation :

A Monsieur le directeur académique
s/c de Madame l'IEN
de la circonscription de _________________

Monsieur le directeur académique,

J'ai l'honneur de vous informer de mon intention de participer au mouvement de grève du jeudi 14 novembre 2013.

Conformément à la loi, je vous rappelle que cette lettre "est couverte par le secret professionnel et ne peut être utilisée que pour l'organisation du service d'accueil" (art L133-5)

A ________________________

Le ________________________

Signature (obligatoire)